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진료권침해및보험급여왜곡사례집

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작성자 의료정책연구소
조회 31회 작성일 05-05-24 11:37

본문

[ 연 구 자 ]
박윤형 (연구조정실장, 순천향의대 교수)
양명생 (건양대학교 보건복지대학원 겸임교수, 고려대학교 의과대학 외래교수)
유승윤 (보험제도팀 책임연구원)
김계현 (보험제도팀 연구원)

[ 주요내용 ]
본 연구에서는 현행 “건강보험요양급여비용”을 결정하는 “건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수”에서 정한 내용 중 점수 그 자체는 제외하고 각 장별 [산정지침]과 각 행위마다 규제한 [산정방법]을 일일이 점검ㆍ분석ㆍ대조해가면서 고쳐져야 할 항목 및 내용을 일목요연하게 분류 정리하였다. 이를 통해 궁극적으로는 본 연구에서 불합리하다고 지적된 항목에 대해 과감한 개선이 의료개혁적 의지 차원에서 받아들여지기를 상대가치연구개발참여자는 물론 보험자, 심사평가기관 그리고 보건복지부 관계 책임자들에게 제안하고자 한다.

[ 보고서의 구성 ]

제1장 서론 1
제1절 연구배경 1
제2절 연구방법 2

제2장 산정기준 및 심사지침 중 문제 항목 3
제1절 건강보험요양급여비용산정지침 중 문제 항목 4
제2절 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항과 심사지침 중 문제 항목 13
1. 일반사항 등 13
2. 재료대 별도 산정 불가 항목 17
3. 검사료 별도 산정 불가 항목 20
4. 마취료 별도 산정 불가 항목 22
5. 처치 및 수술료 등 별도 산정 불가 항목 23
6. 중재적 시술료 별도 산정 불가 항목 30
7. 내시경하 시술료 별도 산정 불가 항목 33
8. 영상진단 및 방사선 치료료 별도 산정 불가 항목 34

제3장 요양급여비용 중 100분의 100 전액본인부담 항목 35
제1절 행위료 37
1. 검사료 37
2. 주사료 39
3. 마취료 40
4. 처치 및 수술료 40
제2절 치료재료대 41
1. 처치 및 수술료 41
2. 중재적 시술 42
3. 내시경하 시술 44
4. 전액본인부담 45
제3절 신의료기술 신청 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 50
1. 검사료 50
2. 주사료 52

제4장 진료비 부당심사 삭감 사례 53
제5장 대한의사협회가 심사평가원에 제출한 불합리한 심사지침 115
제1절 2002년도 개선요구사항(미반영분) 117
1. 행위 117
2. 약제 141
3. 치료재료 147
제2절 2001년도 개선요구사항(미반영분) 148
1. 행위 148
2. 약제 164
3. 치료재료 185

제6장 결론 196
참고문헌 201

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